Augusta Krankenhaus Düsseldorf
CRT - CARDIALE RESYNCHRONISATIONSTHERAPIE
CRT HILFT SCHWACHEN HERZEN AUF DIE SPRÜNGE KARDIALE RESYNCHRONISATIONS-THERAPIE (CRT) BEI SCHWERER HERZINSUFFIZIENZ
Die Klinik für Kardiologie, konservative Intensivmedizin und Rhythmologie des Augusta-Krankenhauses hat ihr Leistungsspektrum um eine innovative Therapieform erweitert. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzmuskelschwäche sorgt ein kleiner implantierter Schrittmacher dafür, dass der Herzschlag wieder im „richtigen Takt“, also resynchronisiert ist.
HINTERGRUND:
Die Herzschwäche stellt eine der häufigsten internistischen Erkrankungen dar. In der Gesamtbevölkerung westlicher Industrienationen treten pro Jahr ein bis vier Neuerkrankungen pro Tausend auf. Die Ein-Jahres-Überlebensrate liegt nach Erstmanifestation einer Herzmuskelschwäche bei 85 %, nach 5 Jahren sind 50 % der betroffenen Patienten verstorben. Gefährliche Rhythmusstörungen, die zum plötzlichen Tod führen können, sind eine häufige Ursache der schweren Herzerkrankung.
Eine Herzmuskelschwäche liegt dann vor, wenn das Herz die zur Versorgung der Organe notwendige Pumpleistung nicht mehr erbringen kann. Der Fachbegriff hierfür ist Herzinsuffizienz. Bei einer Herzschwäche kann das Herz seiner Hauptaufgabe, sauerstoffreiches Blut durch den Körper zu pumpen, nicht mehr in ausreichendem Maße nachkommen.
Die Herzmuskelschwäche verläuft lange schleichend, denn dem Körper gelingt es, über körpereigene Anpassungsmechanismen die Pumpleistung aufrecht zu erhalten. Erst wenn die Fähigkeit zur Anpassung versagt, treten die Beschwerden der Herzmuskelschwäche auf. Zu den Beschwerden gehören Luftnot bei körperlicher Belastung, Schwellung in den Füßen und Beinen, ein Druckgefühl im rechten Oberbauch. Bei einer fortgeschrittenen Herzmuskelschwäche liegt eine deutliche Einschränkung der Belastbarkeit vor. In Ruhe fühlt der Patienten sich wohl, doch bei geringer körperlicher Tätigkeit spürt er Beschwerden wie Luftnot und Schwäche.
Bei Beschwerden dieser Art sollte ein Arzt aufgesucht werden. Dieser wird nach Risikofaktoren fragen, die mit einer Herzmuskelschwäche einhergehen, z. B. ein Bluthochdruck oder eine Herzkranzgefäßverengung. Der Arzt wird eine körperliche Untersuchung vornehmen und nach klinischen Zeichen einer Herzschwäche suchen. Die Diagnostik kann durch weitere apparative Untersuchungsverfahren ergänzt werden, z. B. das EKG, die Ultraschalluntersuchung, das Röntgenbild und Laborwerte. Welche Ursachen der Herzmuskelschwäche sind besonders häufig?
Die häufigste Ursache einer Herzmuskelschwäche ist die koronare Herzerkrankung (50 bis 70 % der Fälle). In 15 bis 20 % der Fälle liegt Bluthochdruck, häufig in Kombination mit einer koronaren Herzerkrankung und Erkrankungen des Herzmuskels, sog. Cardiomyopathien, vor. Weitere Ursachen sind Herzklappenfehler oder Herzrhythmusstörungen. Häufig liegt eine Kombination aus mehreren Erkrankungen vor.
Die Behandlung der Herzschwäche beinhaltet eine gesunde Lebensführung, Gewichtskontrolle, ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung. Bei Vorliegen einer Herzkranzgefäßverengung sollte die Durchblutung des Herzmuskels wiederhergestellt werden, z. B. durch eine Ballondilatation und Stentimplantation. Bei Vorliegen eines hohen Blutdrucks sollte der Blutdruck medikamentös behandelt werden. Sollten Herzrhythmusstörungen als Ursache vorliegen, können spezielle Medikamente weiterhelfen. Für die medikamentöse Behandlung der Herzschwäche stehen verschiedene Therapeutika zur Verfügung, z. B. ACE-Hemmer, entwässernde Mittel/Diuretika sowie Betablocker und Digitalis. Diese Medikamente werden im Rahmen einer Stufentherapie in unterschiedlicher Dosierung, häufig in Kombination, eingesetzt. Bei einem Teil der Patienten bestehen bei fortgeschrittener Herzmuskelschwäche trotz medikamentöser Therapie die Beschwerden weiter. Durch spezielle Schrittmacher kann bei bestimmten Patienten die Funktion des Herzmuskels verbessert werden. Hierdurch kann die Leistungsfähigkeit und ebenso die Lebensqualität deutlich gesteigert werden.
Liegt trotz optimaler Therapie mit Medikamenten eine schwere Herzmuskelschwäche mit einer erheblichen Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit vor, lässt sich eine deutliche Herzmuskelschwäche der linken Herzkammer nachweisen und ist im EKG eine so genannte QRS-Komplexverbreiterung, z. B. ein Linksschenkelblock, als Zeichen einer nicht synchronen Erregungsbildung in der linken Herzkammer vorhanden, so ist die Resynchronisationstherapie eine geeignete Therapiealternative.
In einer späten Phase der Herzmuskelschwäche geht das Zusammenspiel der Herzkammern beim Zusammenziehen des Muskels verloren. Der Herzmuskel arbeitet nicht mehr synchron. Dies äußert sich in einem kompletten Linksschenkelblock im Oberflächen-EKG. Die Resynchronisationstherapie kann durch die Stimulation in den beiden Herzkammern und im rechten Vorhof die Zusammenarbeit wieder verbessern. Die Zusammenarbeit wird so wieder synchronisiert. Beide Herzkammern arbeiten wieder gemeinsam, das Blut kann wieder besser weitergepumpt werden, da die so genannte Auswurfleistung des Herzens (d. h. Prozentsatz des Blutes, welcher pro Herzschlag ausgestossen wird) verbessert und effektiver wird. Das Zusammenziehen des Herzmuskels wird durch den biventrikulären Schrittmacher wieder koordiniert, die Wandbewegungen sind wieder aufeinander abgestimmt. Die Beschwerden der Herzmuskelschwäche verringern sich.
Etwa 20-30 % der Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzmuskelschwäche, trotz optimaler Therapie mit Medikamenten, haben eine Verbreiterung des QRS-Komplexes mit Nachweis eines kompletten Linksschenkelblocks im Oberflächen-EKG. Bei diesen Patienten wird ergänzend eine echokardiografische Untersuchung zur Frage des nicht synchronen Kontraktionsablaufs der linken Herzkammer durchgeführt. Bestätigt sich dieser Befund, so wird mit dem Patienten über die mögliche Einpflanzung eines solchen Resynchronisations-/ICD-Systems gesprochen.
Die so genannte Implantation, d. h. das Einsetzen des Geräts, erfolgt ähnlich wie bei einem konventionellen Herzschrittmacher. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. In unserer Klinik erfolgt die Einpflanzung des Geräts interdisziplinär, d. h. es wird ein Operationstermin mit Chirurgen, Anästhesisten und Kardiologen vereinbart. Der Herzschrittmacher wird nach einem kleinen Hautschnitt in eine Art Hauttasche nahe dem Schlüsselbein implantiert. Die Elektroden sind dünne isolierte Drähte, die über eine Vene in den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer vorgeschoben werden. Die linke Kammer wird über eine oberflächliche Herzvene implantiert. Sind die Elektroden richtig platziert, werden sie mit dem Gerät verbunden, und es erfolgt ein Test des Geräts. Die Hauttasche wird mit einer Naht versehen, verpflastert, und die Operation ist beendet.
Der Patient wird nach der Operation für einige Stunden auf der Intensivstation überwacht. Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt eine Schrittmacher-Kontrolle. Das subjektive Befinden und die körperliche Belastbarkeit werden durch diese Therapie sofort verbessert. Eine optimierte Nachsorge beinhaltet auch eine regelmäßige echokardiografische Verlaufskontrolle zur Beurteilung der Herzgröße und der Herzfunktion sowie die Quantifizierung einer Klappenundichtigkeit im Bereich der Mitralklappe. Langfristig kommt es bei dem überwiegenden Teil der Patienten, die diese Therapie erhalten haben, zu einer Verkleinerung der linken Herzkammer und zu einer Abnahme des Herzklappenfehlers. Die Leistungsfähigkeit verbessert sich deutlich.
Viele Patienten mit fortgeschrittener Herzmuskelschwäche leiden auch an zum Teil gefährlichen Herzrhythmusstörungen. Daher sollte eine Kombination aus biventrikulärem Schrittmacher und einem Elektroschockgerät, dem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator, implantiert werden. Dabei werden die Vorteile des Schrittmachers, der die Herzarbeit in beiden Herzkammern wieder synchronisiert und somit verbessert, und die eines Elektroschockgeräts, das den Rhythmus kontrolliert, verbunden. Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator bewacht sozusagen den Herzrhythmus des Patienten, und wenn gefährliche Rhythmusstörungen auftreten, reagiert er sofort. Hierdurch kann in vielen Fällen ein plötzlicher Herztod verhindert werden. Daher führen wir in unserer Klinik die Resynchronisationstherapie immer in Kombination mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator durch.